 | wersja do druku |
Ostroga piętowa a raczej - zapalenie rozcięgna podeszwowego
Uciążliwy i uporczywy ból pięty to często spotykana dolegliwość. Potoczna nazwa tego schorzenia to ostroga piętowa (ang. heel spur, łac. calcar calcanei) - ze względu na często spotykane przy tego typu dolegliwościach na zdjęciach rentgenowskich wyrośla kostne w okolicy pięty. Jednak właściwszą nazwą jest zapalenie rozcięgna podeszwowego (ang. plantar fascitis).
Rys. 1 - Zdjęcie boczne stopy 83 letniej Pacjentki z bólem pięty. Strzałka wskazuje dużą ostrogę piętową
Jako zapalenie rozcięgna podeszwowego określa się stan zapalny okolicy przyczepu bliższego rozcięgna podeszwowego oraz tkanek otaczających rozcięgno, powodujące ból utrudniający chodzenie. Choć w badaniu mikroskopowym tkanki rozcięgna podeszwowego stwierdza się przede wszystkim zmiany degeneracyjne (zwyrodnieniowe) a nie zapalne - to nazwa 'zapalenie rozcięgna podeszwowego' jest powszechnie używana. Zapalenie rozcięgna podeszwowego nie tylko może znacząco ograniczać sprawność Pacjenta ale przez to, że niekiedy je wyleczyć - frustruje zarówno chorego jak i lekarza.
Rozpoznanie zapalenia rozcięgna podeszwowego stawia się nie na podstawie badań obrazowych czy laboratoryjnych lecz na podstawie objawów klinicznych:
- bólu samoistnego i pojawiającego się przy dotykaniu okolicy przyśrodkowej (wewnętrznej) strony strony pięty - przy przyczepie rozcięgna podeszwowego;
- ból jest najbardziej nasilony przy stawianiu pierwszych kroków, zmniejsza się w miarę "rozchodzenia" się a nasila znów przy dłuższym chodzeniu czy przeciążeniu;
W razie dłuższego utrzymywania się dolegliwości zlecane są badania obrazowe - przede wszystkim zdjęcia rentgenowskie i badania USG.
Schorzenie to dotyka najczęściej osoby pomiędzy 40 a 60 rokiem życia. Czynniki, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia to:
- otyłość;
- praca wymagająca długiego stania;
- intensywne uprawianie sportów biegowych;
- płaskostopie;
- ograniczenie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym, wynikające najczęściej z przykurczu mięśni łydki.
W 1/3 przypadków schorzenie dotyczy obu stóp.
Według danych z USA co setna wizyta u ortopedy spowodowana jest zapaleniem rozcięgna podeszwowego.
Anatomia:
Rozcięgno podeszwowe to mocna, włóknista struktura przypominająca taśmę, zlokalizowana w okolicy dolnej strony stopy (podeszwy). Od tyłu przyczepia się do przyśrodkowej części guza piętowego (i tu zwykle ulega przeciążeniu, w tym miejscu pojawia się ból). Ku przodowi rozcięgno poszerza się, dzieląc się na pięć części - każda z nich biegnie do stawu śródstopno-palcowego, przyczepiając się u podstawy paliczka bliższego palucha i pozostałych palców stopy:
Podczas zgięcia palców ku górze (na przykład przy każdym kroku czy skoku) rozcięgno jest napinane - co powoduje uniesienie sklepienia poprzecznego stopy:
Mechanizm ten został opisany w 1954 przez Hicksa i nazwany 'efektem kołowrotu":
Podczas chodzenia na piętę działa siła równa 110% wagi ciała. Podczas biegu siła ta może przekraczać 200%. Specyficzna budowa tkanki podskórnej na pięcie (tkanka tłuszczowa zamknięta jest w przypominających plaster miodu włóknistych przegrodach) powoduje, że jest to bardzo wydajny absorber powtarzających się przy chodzeniu wstrząsów. Po 40 roku życia ta tkanka ulega stopniowemu zanikowi, zmniejszając swoje właściwości absorbcyjne i słabiej chroniąc guz piętowy przed urazami.
Etiologia
Sama nazwa "zapalenie rozcięgna podeszwowego" wskazuje na tło zapalne schorzenia, jednak badania histopatologiczne wskazują, że dominuje tu proces zwyrodnieniowy (zwyrodnienie śluzowe, mikrorozerwania, martwica włókien kolagenowych).
Obraz kliniczny
Pacjent, zgłaszający się do lekarza z powodu zapalenia rozcięgna podeszwowego podaje że odczuwa ból w okolicy pięty, nasilający się przy stawianiu pierwszych kroków po wstaniu z łózka, czy po dłuższym staniu. Ból zmniejsza się po "rozchodzeniu się" by na koniec dnia znów się nasilić.
U około 30 % pacjentów dolegliwości dotyczą obu stóp.
Diagnostyka różnicowa
Choć zapalenie rozcięgna podeszwowego jest najczęstszą przyczyną bólu pięty to istnieje wiele innych schorzeń mogących dawać podobne objawy:
- Urazowe:
- stłuczenie kości piętowej
- złamanie powolne kości piętowej
- rozerwanie rozcięgna podeszwowego
- Neurologiczne:
- Zespół kanału stępu
- Ucisk na pierwszą gałązkę nerwu bocznego podeszwowego (nerw Baxtera)
- Polineuropatia
- Radikulopatia lędźwiowa L5-S1
- Schorzenia tkanek miękkich:
- Atrofia podściółki tłuszczowej na pięcie
- Zapalenie ścięgna piętowego
- Zapalenie ścięgna zginacza długiego palucha
- Przerost rozcięgna podeszwowego
- Niewydolność naczyniowa
- Nowotwór
Leczenie
U prawie wszystkich pacjentów udaje się uzyskać znaczną poprawę lub całkowite ustąpienie dolegliwości po zastosowaniu leczenia nieoperacyjnego. Stosuje się:
-
Regularne ćwiczenia rozciągające rozcięgno podeszwowe. Polegają one na biernym rozciąganiu tej tkanki i optymalizowaniu jej napięcia podczas prostych ćwiczeń. Poniżej można zobaczyć jak należy wykonywać ćwiczenie:
Rozciąganie trwa 10 sekund, w jednej serii należy wykonać 10 takich rozciągań, dziennie wykonujemy trzy serie. Pierwszą serię należy wykonać przed wstaniem z łóżka (przed postawieniem pierwszego kroku). Kolejne dwie serie najlepiej wykonać po odpoczynku (bez chodzenia). Ćwiczyć należy codziennie, przez okres co najmniej 8 tygodni.
Proponowany schemat ćwiczeń, który może pomóc w regularnym ich wykonywaniu 
Cwiczenia_rozciagajace_harmonogram.pdf - Ćwiczenia rozciągające ścięgno piętowe. Wystarczy poświęcić im choć minutę dziennie;
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
- Ortezy i wkładki odciążające rozcięgno podeszwowe podczas chodzenia;
- Ortezy zakładane na noc;
- Zabiegi fizjoterapeutyczne;
- Miejscowe stosowanie iniekcji korytkosteroidów;
- Miejscowe stosowanie iniekcji toksyny botulinowej (BTX-A);
- Miejscowe stosowanie autogennych czynników wzrostu zawartych np. w osoczu bogatopłytkowym (PRP);
- Leczenie falami ultradźwiękowymi o wysokim natężeniu (ESWT)
Leczenie operacyjne zarezerwowane jest dla nielicznej grupy pacjentów, dla których nieskuteczne okazały się w/w metody. Najczęściej wykonuje się częściowe przecięcie rozcięgna podeszwowego w okolicy guza piętowego.
Do góry strony
